Некоторые жители Приморья до сих пор живут со старыми медицинскими полисами, выданными страховыми компаниями, которые уже прекратили свое существование. О том, грозит ли это тем, что при обращении в поликлинику им откажут в предоставлении медпомощи, а также о том, почему к системе обязательного медстрахования (ОМС) сейчас все чаще присоединяются коммерческие структуры, корр. РИА PrimaMedia рассказала заместитель директора по организации обязательного медицинского страхования ТФОМС Людмила Кирий.
- Людмила Григорьевна, еще в конце 2013 года в некоторых поликлиниках пациентов настоятельно просили сменить полисы страховых компаний страховыми компаниями ООО СМО "Госмедстрах" и ООО СК "Альфа-Гарант" которые в системе ОМС Приморского края уже не работают. Мотивировали это тем, что с Нового года не будут принимать по этим полисам. Действительно ли граждане, которые по какой-либо причине имеют на руках полисы этих двух компаний, сейчас не могут получить медицинскую помощь?
- На сегодняшний день в Приморье работают три страховые компании – это "Восточно-страховой альянс", "Милосердие" и "Спасские ворота-М". Полисы, выданные этими компаниями, действуют бессрочно, даже если они старого образца. Они будут действовать до замены на электронный документ и меняться постепенно.
Я не назвала "Госмедстрах" и "Альфа-Гарант", но это не значит, что люди, у кого полисы выданы именно этими компаниями, не застрахованы. Они уже закреплены за одной из трех, действующих в системе ОМС, компаний.
- Но полис все равно надо менять?
- Желательно. Полисы действующие, СМО оплатит медпомощь, оказанную по ним, но правильно будет его заменить. Документы надо приводить в порядок.
Лечебные учреждения и медицинские организации не имеют права отказывать в приеме гражданам, имеющим полис этих страховых компаний. Ни в приеме, ни в лечении.
Конечно, людям должны дать рекомендацию, чтобы в удобное для них время они постарались заменить полисы на документ действующей страховой компании.
Полис несуществующей СК, Фото с места события собственное. Фото: Автор фото: Юлия Пушкина, РИА PrimaMedia
- Как долго должны делать полис?
- В день обращения в страховую компанию человеку выдается временное свидетельство, которое действует 30 рабочих дней, именно столько изготавливается полис. Все документы изготавливаются в Москве, готовые полисы приходят в территориальный фонд медицинского страхования, после мы их передаем в страховую компанию. А она, в свою очередь, обязана уведомить человека, что ему пришел полис, обеспечить его выдачу, а если человек ограничен в движениях, компания может обеспечить доставку полиса на дом.
- А по почте?
- Ни в коем случае. Только лично.
- Что делать, если в течение 30 дней полис не будет готов?
- Такого не бывает. Если в самом начале такие факты были, то сейчас – нет. Человек не может получить полис только в одном случае - если у него нет документа, подтверждающего его личность.
- Страховые компании заинтересованы в том, чтобы люди пришли именно к ним? Может есть какие-то бонусы?
- Естественно каждая страховая компания заинтересована в том, чтобы у нее было большее число застрахованных людей, потому что ее финансирование идет по душевому принципу. Бонусы по действующей схеме пока не предусмотрены.
- Кстати, сколько медучреждений в 2014 году действует в системе ОМС, сколько из них коммерческих?
- 136 медицинских организаций в Приморье оказывают медицинскую помощь в рамках ОМС, в том числе девять частных клиник, медучреждения Минобрнауки России, Российской Академии наук, Минобороны России, Минздрава России.
- То есть количество коммерческих структур, оказывающих помощь в рамках ОМС, растет с каждым годом?
- А раньше почему их было мало? Наши тарифы включали всего пять статей – зарплата, начисления на зарплату, медикаменты, мягкий инвентарь и в стационаре еще питание. Это частные учреждения не устраивало. С прошлого года мы стали работать преимущественно по одноканальному финансированию. То есть в нашем тарифе появились такие расходы как содержание учреждения, не связанное непосредственно с оказанием медпомощи. То есть мы оплачиваем тепло, свет, водоснабжение, телефон, подготовку и переподготовку кадров. Прочие расходы стали солидными и приятными, поэтому все заинтересовались. Но эти средства надо зарабатывать.
То, что частные компании входят в систему ОМС – это правильно, будет нарастать конкуренция.
- Хочется коснуться сервиса в медучреждениях. Нередки случаи, когда в регистратуре фразу "Вам платно или по полису" произносят так, как будто услуга будет оказана совсем по-иному, чем человеку, заплатившему за нее.
- Прием за деньги – это отдельная "песня", и она не может иметь никакого отношения к приему граждан, застрахованных в системе ОМС. Платный прием должен быть выделен отдельно, с другого, как мы говорим, "крыльца", в отдельных кабинетах. Не может заплативший больной быть в очереди вперед того, кто с полисом. Потому что за человека с полисом ОМС любой страховой компании оплата идет авансом, такой человек должен быть в приоритете. А платные услуги – это когда у человека нет полиса, когда он что-то эдакое выбирает или нуждается в ускорении процесса обследования, не связанным с медицинскими показаниями. Но порядок оказания помощи тем, кто застрахован в системе ОМС, не должен быть нарушен.
- Можете рассказать, как оказывается помощь по полису в коммерческих структурах? За что там придется платить?
- В коммерческую структуру человек должен прийти не просто с улицы, а обязательно с направлением. Например, в районной поликлинике врач УЗИ находится на учебе, потому оттуда направляют пациентов на УЗИ в другую организацию, участвующую в системе ОМС. Фонд деньги за этого человека отдавал в поликлинику, а если она направляет человека в частную структуру, то она обязана заплатить за проведение необходимого обследования клинике. Это взаиморасчеты исключительно между медицинскими учреждениями, пациента деньги касаться не должны.
Другое дело, если вы пришли в платную клинику с направлением на одно обследование, а человеку предлагают еще что-то сделать и он соглашается, то это уже расходы человека. По полису ему выполнят только то, что указано в направлении.
- Согласно территориальной программе организации медпомощи определены сроки, которые зачастую обескураживают: к примеру, УЗИ – 20 дней, лабораторные исследования - не более пяти дней. То есть человек пришел к врачу в понедельник, пока запишется на анализы, сдаст, его уже начинают лечить.
- Территориальная программа написана и для граждан, и для медицинских работников. В ней выставлены предельные сроки. Если они нарушаются, то страховая компания готова взыскивать штрафные санкции с лечебного учреждения.
Как врач я поясню, что для установления предварительного диагноза медику нет необходимости иметь на руках результаты всех возможных исследований, достаточны лишь несколько из них. Если нужна срочная диагностика, врач дает направление, на котором написано "Cito", то есть срочно, и пациент идет сейчас же и сдает, будь то кровь или кардиограмма. А другие анализы можно досдать и в плановом порядке, через запись в регистратуре. Но сроки прохождения обследования должны быть соблюдены.
Повторю, врач в экстренной ситуации должен назначить срочное обследование. Например, человек обратился с жалобами на боли в сердце. Никто его не должен отпустить и поставить в очередь на 5 дней - это предельный случай при плановом лечении. Кардиограмму должны сделать срочно. Если врач его отпустит, а ему станет плохо, то именно врач будет отвечать за произошедшее. А вот вторую кардиограмму пациент, после прохождения лечения, когда его жизни ничего не угрожает, может сделать и по записи.
- Куда необходимо обращаться, если возникли проблемы?
- Если возникла какая-либо проблема по организации лечебного процесса, и гражданин с чем-то не согласен, то в первую очередь необходимо обратиться к заместителю главного врача по лечебной работе или заведующему отделением. Один из администраторов, как правило, всегда должен быть в медучреждении. Если никого не нашли, то смело звоните в страховую компанию, они их найдут.
- Сейчас действует новая форма медполиса. Насколько знаю, там нет информации о том, к какой больнице человек приписан. Значит ли это, что он может обратиться туда, где ему нравится?
- Человек имеет как на выбор страховой компании, так и медицинской организации, в которой он будет получать первичную медико-социальную помощь. В ту поликлинику, в которой пациент хочет обслуживаться, он пишет заявление. В приеме этого заявления поликлиника не имеет права отказать, но в определенных случаях ему могут отказать. К примеру, пациент живет на Чуркине, а хочет обслуживаться в поликлинике в Первореченском районе. Заявление у него приняли, но на нем написали отказ-предупреждение, что поликлиника не располагает возможностью оказывать помощь на дому, врач не имеет возможности ездить из одного района города в другой. Отказ возможен и в случае, если вы проживаете в другом районе, а поликлиника, на которую вы претендуете, переполнена или не хватает участковых врачей.
Если гражданин не писал такого заявления, то он будет обслуживаться по месту прописки или проживания - все граждане прикреплены к поликлиникам.
- А как быть с женской консультацией, стоматологией? Везде надо писать такие заявления?
- Да, правильно будет это сделать.
- Если в течение года пациенту не понравится в этой поликлинике, может он сменить ее и обслуживаться в другой?
- Застрахованный человек имеет право на замену медицинской организации из числа работающих в системе ОМС, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). Конечно, если он начнет писать заявления, что там ему УЗИ нравится как делают, там анализы, там еще что-то, то ему откажут, так как он уже реализовал свое право в этом году. Это все связано с финансированием.
- А когда надо менять полис, если он нового образца, или вносить в него изменения?
- В случае изменения фамилии, имени, отчества, замены паспорта по возрасту, изменении места жительства при отсутствии там страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
Проверить действие своих медицинских полисов можно на сайте ТФОМС по Приморскому краю или обратившись в страховую компанию.
